ഒരു ഹെൽത്ത് ഇൻഷുറൻസ് ക്ലെയിം നിരസിക്കുന്നത് തെളിവുകളുടെ അടിസ്ഥാനത്തിലായിരിക്കണം, അനുമാനങ്ങളെ അടിസ്ഥാനമാക്കി ആയിരിക്കരുതെന്ന് നിയമത്തിന്റെ അടിസ്ഥാന തത്വമാണ്. ഇൻഷുറൻസ് കമ്പനിയുടെ ആരോപണങ്ങൾക്ക് നിയമപരമായ അടിസ്ഥാനമില്ലെങ്കിൽ ക്ലെയിം നിരാകരണം ഉപഭോക്ത വിരുദ്ധമായി കണക്കാക്കപ്പെടേണ്ടതാണ്. വസ്തുതാപരമായ മറച്ചുവെക്കൽ ഉണ്ടായെന്ന് തെളിയിക്കുന്നതിലോ ആരോപിക്കപ്പെട്ട രോഗവും ക്ലെയിമിന്റെ നിരാകാരണവും തമ്മിലുള്ള ബന്ധം കൃത്യമായി സ്ഥാപിക്കുന്നതിൽ പരാജയപ്പെടുകയോ ചെയ്താല് ക്ലെയിം അനുവദിച്ചു തരേണ്ടതാണ്. അതല്ലെങ്കിൽ അത്തരത്തിലുള്ള നിരാകരണം സേവനത്തിൽ വന്ന പോരായ്മയും അന്യായമായ വ്യാപാര രീതിയുമായി കണക്കാക്കേണ്ടതാണ്.
മുൻകാല അസുഖങ്ങൾ മറച്ചുവെച്ചു എന്ന കാരണത്താൽ ക്ലെയിം നിരസിക്കുന്നത് ഒരു പതിവായി മാറിയിരിക്കുന്നു. ഇൻഷുറൻസ് റെഗുലേറ്ററി ആൻഡ് ഡെവലപ്മെന്റ് അതോറിറ്റി ഓഫ് ഇന്ത്യ (IRDAI) പുറപ്പെടുവിച്ച മാർഗ്ഗനിർദ്ദേശങ്ങൾ അനുസരിച്ച്, “നിലവിലുള്ള രോഗം” നിർണ്ണയിക്കുന്നതിന് പോളിസി നൽകുന്നതിന് മുമ്പുള്ള 36 മാസത്തെ കാലയളവിലുള്ള ഒരു ട്രാക്ക് റെക്കോർഡ് പരിഗണിക്കുന്നുണ്ട്. പോളിസി എടുക്കുന്ന തീയതിക്ക് തൊട്ടുമുമ്പുള്ള 36 മാസ കാലയളവിനുള്ളിൽ കൺസൾട്ടേഷൻ, രോഗനിർണയം അല്ലെങ്കിൽ ചികിത്സ നടത്തിയ രോഗങ്ങളെ മാത്രമേ PRE-EXISTING രോഗങ്ങളായി കണക്കാക്കാൻ കഴിയൂ പല കോടതികളുടെയും ഉത്തരവുകളിൽ പ്രതിപാദിച്ചിട്ടുണ്ട്.
ഈ നിശ്ചിത കാലയളവിന് മുൻപ് ഇൻഷുറൻസ് എടുത്ത ആളുടെ മെഡിക്കൽ ചരിത്രത്തെ ക്ലെയിം നൽകുന്നതിന് അടിസ്ഥാനമാക്കുന്നത് നിയമപരമായി അനുവദനീയമല്ല. അതായത് പോളിസി നൽകുന്നതിന് മുമ്പുള്ള 36 മാസത്തിനുള്ളിൽ കമ്പനി ആരോപിച്ച അസുഖത്തിന് ചികിത്സയോ രോഗനിർണയമോ നടത്തിയിട്ടുണ്ടെന്ന് സ്ഥാപിക്കുന്നതിൽ അവർ പരാജയപ്പെട്ടാൽ ഇൻഷുറൻസ് എടുത്ത ആൾ material facts മറച്ചുവെച്ചുവെന്ന ആരോപണം അടിസ്ഥാനരഹിതവും അംഗീകരിക്കാനാവാത്തതുമാണ്.
